3.3. FACTORES QUE DISMINUYEN EL TIEMPO DE PERMANENCIA DE UN APÓSITO.
En las heridas existen circunstancias relacionadas con el paciente y con la propia cura que deben ser conocidas porque influyen en los materiales utilizados, especialmente en los apósitos de CAH que una vez colocados pasan a ser un punto débil en el sentido de estar sometidos a factores que pueden limitar sus propiedades y rendimientos.
3.3.1 Factores endógenos que disminuyen el tiempo de permanencia de los apósitos
- Niveles de exudado no fisiológicos: exceso y aumento de la velocidad de excreción (cm3/hora)
- Aparición de infección y/o biofilms. La infección aumenta generalmente el volumen de exudado, las reacciones adversas, y las incompatibilidades de tratamiento. Los hidrocoloides deben ser retirados en caso de aparecer infección (existen gran variedad de productos de CAH que en su composición tienen carboximetil-celulosa)
Ausencia de tejido de granulación. Las fases de granulación y epitelización en condiciones normales responden con una mayor permanencia y rendimiento del material utilizado para curar que las heridas ocupadas por tejido desvitalizado, fibrinoso y/o necrótico húmedo. El desbridamiento del tejido no viable debe considerarse como un objetivo.(Figura 3.5)- Inadecuado nivel de proteasas: altos niveles de proteasas retardan y/o impiden la cicatrización de la herida crónica.14 disminuyendo las prestaciones de apósitos no moduladores.
- La condición física, el estado mental, la deambulación, la movilidad y la incontinencia, son claros factores que modifican el rendimiento de los apósitos de manera negativa.
- Déficits inmunológicos, nutricionales o de hidratación. Alteraciones del sistema inmunitario, tumores, o envejecimiento, déficit nutricioanal (niveles bajos de albúmina)y deshidratación, perjudican y retardan la cicatrización15 con posibilidad de mantener indirectamente heridas en fases exudativas y/o infección permanente.
- Tratamientos farmacológicos: pueden provocar interacciones y efectos secundarios aumentando o disminuyendo la capacidad reconstructiva de una herida. El paciente con úlceras crónicas suele ser un paciente polimedicado.
- Mala percepción sensorial: está usualmente relacionada con limitaciones en la actividad y el movimiento.
- Enfermedades crónicas15: obesidad, diabetes e hipertensión mal controlada, cardiopatías y déficit de propiedades mecánicas y de morfología del tejido y huesos.
- Enfermedades agudas: especialmente las que requieren intervenciones quirúrgicas y hospitalización, fracturas de cadera, ictus, infecciones, fiebre.
- Alteración del retorno venoso (varices) y/o edemas en extremidades inferiores: Periodos prolongados con las piernas en posición declive y pequeños edemas pueden aumentar la velocidad y la cantidad de exudado en la úlceras venosas.
Heridas de dificil cicatrización
3.3.2 Factores exógenos que disminuyen el tiempo de permanencia de los apósitos.
- Exposiciones a elementos de tipo físico, químico o térmico, tanto de forma puntual como continuada. Por ejemplo, traumatismos por golpes, caídas, rozaduras, presiones de ropas, zapatos, sillas, camas, contacto con fuentes de calor o frio, derrames de líquidos calientes o fríos, higiene sin protección (baño o ducha que empapan el apósito). Debido a la mala percepción sensorial, hay elementos que generalmente no son percibidos y, por tanto, no evitados)
- Fijación de apósito/s de forma inadecuada.
Generalmente pacientes específicos como niños y ancianos activos generan vendajes y esparadrapos recogidos, caídos y/o despegados, lo que conlleva un sellado y fijación no eficaces (Figura 3.6). El tipo de fijación realizada determina el umbral de resistencia a las fuerzas de carga mecánica verticales y oblicuas (Figura 3.7)
- Colocación del apósito de forma inadecuada.
Las medidas del apósito y/o la posición sobre la zona anatómica de la herida no ha sido la adecuada (Figura 3.8) despegándose o derramando el exudado.
La fijación determina el umbral de resistencia a las fuerzas mecánicas exteriores. 
Acción de la fuerza de gravedad con dirección continua: el apósito y especialmente el exudado, tiende a moverse en dirección a la fuerza de gravedad. La dirección de esta fuerza es discontinua cuando se realizan cambios posturales en pacientes encamados, ayudando a una distribución más uniforme y continua del exudado en pacientes que están horas con una inmovilidad continuada, y tenderá a distribuirse el exudado de manera no uniforme, saturando prematuramente una parte, o sobrepasando los límites del apósito provocando fugas de exudado. En la (Figura 3.9) se puede observar cómo un apósito de hidrocoloide descentrado verticalmente del lecho de un herida de zona donante de piel, ha evitado la fuga de exudado logrando permanecer colocado más tiempo (en las extremidades la movilidad y la deambulación ofrecen una fuerza vertical continua que produce el declive del exudado, este efecto es importante en las úlceras venosas de las extremidades)
- Existencia continuada de fuerzas y cargas mecánicas no deseadas: Pacientes sentados durante varias horas (cizallamiento) ejercen fuerzas verticales oblicuas u horizontales continuas (Figura 3.7) . En pacientes encamados con ausencia de cambios posturales con déficit de movilidad y en ausencia de medidas de prevención es conveniente realizar cambios posturales y utilizar colchones antiescaras, cojines etc. La superación del umbral de la magnitud de cargas mecánicas (pequeñas fuerzas durante mucho tiempo y/o grandes fuerzas en poco tiempo) produce un daño o lesión en la herida. Una vez colocados los apósitos pasan a tener unos límites de resistencia igual que la piel y los tejidos humanos.
- Retirada prematura de apósitos. En la mayoría de sistemas sanitarios existen protocolos de curas con rutinas de intervalos fijos de curas 16 16 (lunes, miércoles, viernes, turno de mañana etc) que no representan un modelo de eficiencia
Lo más recomendable es:
- Realizar curas de rescate. En las primeras curas y fases de una úlcera o situaciones en que el estado de la lesión empeora se deben establecer curas de rescate (valoración de la lesión a intervalos entre 24 y 48 horas) hasta optimizar un tiempo de permanencia de los apósitos cercano a las indicaciones del fabricante (máximo 7 días).
- Realizar curas frustradas: cuando se valore que el apósito primario y/o secundario no están saturados y el paciente no tiene molestias ni efectos adversos producidos por el tipo de tratamiento, no cambiar el apósito y alargar su permanencia al turno siguiente o largar entre 24 y 48 horas más. Se pueden realizar ventanas si la cura está preparada para ello para valorar el apósito
- Protocolizar las pautas de las curas con informes de seguimiento portados por el paciente, cuando tengan que ser realizadas por diferentes profesionales (fines de semana, cambios de turno). Especialmente indicado en el ámbito rural y domicilios con indicación del tipo de exudado y cantidad de exudado encontrada en la última cura.
- Exudados, orina y/o heces. son productos de desecho que causan cambios prematuros de curas, (especialmente en úlceras por decúbito de sacro y trocánter), también el exceso de humedad en la piel perilesional no protegida de úlceras venosas puede producir incomodidad y solicitud de cambio de apósito. Los productos barrera en estas situaciones están indicados.
Adaptabilidad o Permanet set: Un apósito bien colocado no debería impedir el movimiento, la deambulación, vestirse y/o desvestirse, si lo impide, el apósito está sometido a fuerzas que pueden hacerlo despegar o moverlo de la herida.(en las articulaciones y zonas de tensión de piel el material del apósito y el método elegido para su fijación es fundamental, por ello, antes de dar por finalizada la cura se ha de comprobar los movimientos con la fijación realizada por si es necesario una modificación o refuerzo) ( Figura 3.10).
- Incomodidad por la presencia de: picor, escozor, dolor de tipo opresión, olor desagradable. La incomodidad es un factor clave de permanencia, no es infrecuente que los pacientes se retiren las curas por no aguantar sus efectos, esto ocurre especialmente con vendajes compresivos mal colocados o no tolerados en úlceras vasculares, en alergias a los adhesivos y productos que contienen los tratamientos tópicos y apósitos, en heridas las infectadas y/o con dolor, en tratamientos no indicados para el tipo de herida y exudado que presentan.
- Desabastecimiento puntual del producto/s utilizados para curar puede obligar a nuevos cambios en el régimen y gestión de la cura.
- Desbridamiento poco eficaz. Realización de un desbridamiento tardío o escaso aumentara el régimen de curas, productos y riesgo de infección.
