Las heridas crónicas son lesiones en las que en algún momento se ha interrumpido la secuencia normal de cicatrización a causa de alguna enfermedad o condición subyacente. Suponen un problema de larga duración.
Herida se describe como una ruptura de la epidermis y/o la dermis, que puede estar relacionada con un trauma o con cambios patológicos dentro de la piel. Dentro de las heridas crónicas las de mayor importancia son las úlceras por presión, las úlceras de pie diabético y las úlceras vasculares.
1.1 FASES DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
En el mismo momento en que se produce una herida, el organismo pone en funcionamiento una serie ordenada y cronológica de mecanismos fisiológicos para la reparación del tejido dañado, los cuales conocemos como "proceso de cicatrización".
La cicatrización cutánea es un proceso reparativo complejo. La Real Academia de la Lengua define cicatrizar como: “completar la curación de las llagas o heridas hasta que queden bien cerradas".
Todas las heridas, independientemente de su naturaleza, requieren los mismos procesos bioquímicos y celulares. Este proceso pasa por 5 fases que se solapan entre sí.
1.1.1 Hemostasia
- Se produce inmediatamente después de producirse el daño tisular.
- La vasoconstricción capilar es la primera reacción para reducir el sangrado. Las plaquetas y los hematíes, se agregan a modo de tapón, formando el coágulo, lo que origina la hemostasia, dando fuerza al tejido dañado.
1.1.2 Inflamación
- Se produce entre el primer y tercer día.
- Tiene el objetivo de eliminar el tejido muerto y las bacterias del lecho de la herida.
- La vasodilatación y el aumento de la permeabilidad de los capilares permite la migración de los leucocitos hacia el lecho de la herida. Es entonces cuando se produce la diferenciación de los leucocitos en macrófagos.
- Los macrófagos se convierten en fagocitos que engullen los tejidos muertos y las bacterias contaminantes, eliminándolas y desbridando la herida.
1.1.3 Proliferación
- Se inicia entre los tres y cinco días tras producirse el daño tisular y dura entre cuatro y catorce días.
- Los fibroblastos son las células predominantes en esta fase, son muy sensibles a los cambios de temperatura y a variadas sustancias químicas como los antisépticos.
- Los macrófagos migran desde el fondo hacia la superficie y de los extremos hacia el centro de la herida.
- Esta fase consta de 4 etapas:
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1.1.3.1 Granulación
Durante la fase proliferativa, la herida se va rellenando de tejido de granulación. El tejido de granulación está formado por nuevos capilares recién formados y de tejido conectivo.
El tejido de granulación se forma en la base y en los lados de la herida. Progresivamente, este tejido rellena la herida hasta el mismo nivel de la piel circundante.
Un tejido de granulación sano es de un color rojo característico, húmedo y apariencia traslúcida. -
1.1.3.2. Formación de capilares (Angio-génesis)
Es esencial para la cicatrización.
Sin la formación de nuevos vasos sanguíneos, no se podría realizar el suministro de nutrientes para la formación del tejido de granulación, lo que afectaría al proceso normal de cicatrización
La principal célula en la angio-génesis es la célula endotelial que migra desde el extremo de los capilares dañados y producen nuevas redes capilares. -
1.1.3.3. Producción de Fibroblastos
Sintetizan dos componentes principales del tejido conectivo que son:
- Fibrillas de colágeno que forman una red que soporta las nuevas redes de capilares recién formados.
- Los proteo-glicanos o sustancia fundamental que es una matriz gelatinosa que se reparte entre las redes de colágeno
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1.1.3.4.Contracción
- Tiene lugar gracias a los fibroblastos especializados llamados miofibroblastos.
- La cantidad de la contracción varía en función de la profundidad de la herida.
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1.1.4. Reepitelización
- Ésta se inicia cuando el tejido de granulación ha rellenado la herida a nivel de la piel circundante.
- El tejido epitelial puede presentarse en diversas áreas de la herida.
1.1.5. Maduración
- Fase de duración muy variable: de seis meses a tres años.
- Existe un marcado descenso de los fibroblastos.
- El tejido cicatricial carece de pelo, glándulas sebáceas y sudoríparas.
- La cicatriz es de color rosado en la raza caucasiana, que se vuelve blanca cuando madura y se produce una desvascularización.
- En esta fase se procede a la remodelación del colágeno y la regresión capilar.
Todo este proceso, y los tiempos de duración normales de cada fase, pueden verse alterados por varios factores:
| Factores que favorecen la cicatrización: | Factores que enlentecen o dificultan la cicatrización: |
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También puede producirse lo que se denomina “cicatrización patológica” por la producción de tejido fibroso y colágenos de forma incontrolada, de la que pueden apreciarse 2 tipos:
- Queloide: Invade piel normal. Es eritematosa, lisa, brillante, dolorosa, pruriginosa con elevación sobre la superficie de la piel en forma importante.
- Cicatriz hipertrófica: Se eleva sobre la superficie de la piel en menor proporción que la cicatriz queloide. Es blanquecina, menos dura, más elástica, no invade piel sana, y no produce prurito ni dolor.
En último lugar, destacan como complicaciones más frecuentes del proceso de cicatrización:
- Hemorragia (sobre todo en las primeras 24 horas).
- Infección
Para saber más
- El papel de las metaloproteinasas de matriz (MPM)
Las MPM son enzimas que pueden descomponer colágeno y que se encuentran en los espacios intercelulares de los tejidos. En los niveles adecuados, las MPM promueven la curación de las heridas: ayudan a degradar la fibrina, limpian las heridas, facilitan la migración de células inflamatorias, queratocitos, fibroblastos y factores de crecimiento. Sin embargo cuando los niveles de MPM en la herida son excesivos pueden retrasar su curación natural retrasando la aparición de la fase proliferativa.
- Carga biológica bacteriana
Los efectos de las bacterias constituyen un proceso continuo que se extiende desde la contaminación (presencia de bacterias sin problemas), a la colonización (presencia de bacterias que se multiplican) y a la infección con invasión tisular14. Los signos clásicos de la infección local son: dolor, calor, hinchazón, enrojecimiento y pérdida de función, y pueden acompañarse de secreción purulenta, fiebre y mal olor. En los pacientes con heridas crónicas puede suceder que debido a enfermedades concomitantes, se supriman los signos de inflamación y se dificulte la identificación de la infección. Este problema motivó la creación del término “colonización crítica” también conocida como infección “oculta” o “asintomática” o “preinfección.”
- Biofilms
Se llama así una asociación tridimensional de múltiples especies bacterianas que viven adheridas a una matriz de polisacáridos en las úlceras crónicas. Existe la hipótesis de que la formación de biofilms en las heridas interrumpe el proceso natural de curación y éstas se estabilizan en un estado inflamatorio permanente evitando la penetración de glóbulos blancos y anticuerpos.
