2.4. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA DE LA EFICACIA DE LOS APÓSITOS
2.4.1. Limitaciones de los ensayos
El principal problema, cuando se analiza la evidencia disponible de la eficacia de los diferentes apósitos, son las limitaciones de los diseños de los ensayos disponibles:
- El pequeño tamaño de los ensayos que puede afectar a la potencia estadística del estudio.
- La ausencia de cegamiento de los participantes, los proveedores del tratamiento y de los apósitos utilizados.
- Con frecuencia no se facilita información de los abandonos.
- La escasa duración de los ensayos 3-8 semanas cuando en ocasiones son necesarios 12 semanas para una correcta valoración.
- Los resultados se valoran mediante las tasas de cicatrización aplicadas a todo el proceso de la herida. Es la variable de valoración recomendada por Agencias reguladoras y de indudable valor clínico. Sin embargo algunos autores le ven ciertas limitaciones, ya que en la cicatrización de las heridas crónicas se produce un complejo proceso en el que intervienen diferentes fases y factores tanto del medio externo e interno de los pacientes estudiados. Por otra parte, en ocasiones es improbable que un solo apósito pueda cumplir de forma eficaz los requerimientos de una herida, todo ello condiciona que estadísticamente aumente la variabilidad y sesgos en resultados de tasas de cicatrización.
- Los criterios de inclusión de una investigación sobre apósitos aplicados a heridas crónicas deben ser específicos, claros y homogéneos de manera que los participantes en cada grupo sean comparables en su estado físico y patología, en el tipo, fase y estado de la herida y en su contexto socio familiar.
- La financiación de estos estudios esta realizada por empresas con claros intereses comerciales.
2.4.2. Resultados del análisis de la evidencia
Entre las evidencias encontradas algunas merecen las consideraciones siguientes.
- El producto de CAH más investigado es el hidrocoloide como consecuencia de su mayor tiempo de permanencia en el mercado. Aunque tienen mayores pruebas a su favor, en la práctica diaria se observa una tendencia a utilizarlo cada vez menos por la aparición de otros apósitos y por algunas de sus características: produce gelificación, olor, macera los bordes de la herida y está contraindicado en heridas infectadas. Como ventajas presentan un menor coste, y un poder desbridante autolítico y epitelizante. Su eficacia clínica “hasta el momento” es similar al resto de productos de CAH. Recomendamos no olvidar la opción de este producto que ha sido durante muchos años la estrella de la cura húmeda.
- Respecto a las úlceras vasculares venosas tiene mayor efectividad los productos de CAH asociados a un vendaje compresivo especialmente de alta compresión (vendajes multicapa), por aumentar la tasa de cicatrización de la úlcera venosa. Esta asociación puede estar condicionada por la tolerancia al vendaje de los pacientes candidatos.
- En lo que se refiera a los apósitos de plata la evidencia clínica sobre su uso es muy limitada. En dos revisiones Cochrane y en un ensayo aleatorizado y controlado (EAC) importante de los apósitos de plata se llegó a la conclusión de que estos apósitos no mejoran las tasas de cicatrización. Algunos autores consideran que los criterios de valoración más adecuados para los apósitos de plata tienen que ver con la medición de la carga microbiana o la evaluación de los indicadores clínicos de infección.
- Los resultados recomiendan que el tratamiento de la UPP y vasculares se realice siempre con productos de CAH. En base a esta evidencia lo más adecuado es hacer uso de la familia básica de productos CAH combinando y/o cambiando el producto en función de la fase de la lesión.
- En el tratamiento de las úlceras vasculares venosas se recomienda que se asocie un producto de CAH con un vendaje de alta compresión (40 mm.Hg) si es tolerado por el paciente.
- En úlceras con exudado intenso o moderado se recomienda utilizar alginatos y espumas de poliuretano.
- Para conseguir la mayor eficiencia de los productos CAH deben considerarse las características individuales de cada uno. Especialmente el tiempo que pueden estar aplicados, pues el menor coste del tratamiento en las CAH frente a la cura seca está basado en el ahorro del tiempo del profesional, al disminuir el número de curas y el número de apósitos utilizados.
- No existe diferencia en eficacia clínica entre los diferentes productos para CAH por ello la opción para elegir uno se basa en la relación precio-calidad, que debe ser evaluada con criterios objetivos.
- En las heridas quirúrgicas de segunda intención y úlceras arteriales los productos de CAH son aconsejables. Suponen mayor confort, menos dolor en los cambios que la cura seca y disminuyen el número de curas necesarias.
- Faltan estudios significativos, que otorguen máximo nivel de evidencia para un solo apósito.
APÓSITOS DE PLATA
(Tomado de Consenso Internacional. Uso adecuado de los apósitos de plata en las heridas. Consenso del grupo de trabajo de expertos. London: Wounds International, 2012. Puede descargarse de: www.woundsinternational.com.)Los apósitos de plata no deben utilizarse si no hay una infección localizada (evidente u oculta), diseminada o sistémica.
CONSEJOS PARA UTILIZAR LOS APÓSITOS DE PLATA
- Haga una evaluación exhaustiva del paciente, la herida y el ambiente antes de decidir si es adecuado utilizar un apósito de plata
- Documente la justificación de utilizar un apósito de plata en la historia clínica del paciente
- Elija el apósito de plata en función de las necesidades del paciente y de la herida, es decir, grado del exudado, profundidad de la herida, necesidad de adaptabilidad, control del olor, facilidad de retirada y seguridad
- En las heridas infectadas, el uso inicial debe ser para una prueba de dos semanas
- El uso continuo de apósitos de plata debe incluir una revisión periódica
- Utilice los apósitos de plata en el contexto de un protocolo de tratamiento de las heridas que incluya la preparación del lecho de la herida según proceda para el tipo de herida
- Siga las instrucciones del fabricante con respecto a las indicaciones, contraindicaciones, forma de administración, procedimientos de limpieza de la herida, necesidad de humedecer el apósito antes de la aplicación y uso en pacientes sometidos a RM o radioterapia
- Utilice los apósitos de plata con precaución en los niños y en heridas muy grandes
- Los apósitos que contienen SSD no deben utilizarse en los pacientes con sensibilidad a las sulfamidas o insuficiencia hepática/renal, o durante el embarazo, la lactancia o en neonatos
Se ha recomendado usar inicialmente los apósitos anti-microbianos durante dos semanas y luego hacer una nueva evaluación de la herida, el paciente y el tratamiento16.
Si después de dos semanas:
- Hay mejoría de la herida pero persisten los signos de infección – puede estar justificado clínicamente mantener el apósito de plata con revisiones periódicas adicionales.
- La herida ha mejorado y los signos y síntomas de infección de la herida han desaparecido – se debe retirar el apósito de plata.
- No hay mejoría – se debe retirar el apósito de plata, hay que considerar el cambio a un apósito que contenga un antimicrobiano diferente y, si el paciente no se encuentra bien, hay que utilizar un antibiótico por vía sistémica y reevaluar la presencia de enfermedades concomitantes posiblemente no tratadas.
Una vez que se controla la carga microbiana y mejora la herida, se debe considerar la aplicación de un apósito no antimicrobiano.
NO DEBEN EMPLEARSE LOS APÓSITOS DE PLATA
- Si no hay signos de infección localizada (evidente u oculta), diseminada o sistémica
- En heridas quirúrgicas limpias con bajo riesgo de infección, por ejemplo, zonas donantes, heridas quirúrgicas cerradas
- En heridas crónicas que cicatrizan de la forma prevista de acuerdo a las enfermedades concomitantes y la edad
- En heridas agudas pequeñas con bajo riesgo de infección
- En pacientes sensibles a la plata o a cualquiera de los componentes del apósito
- En heridas tratadas con desbridamiento enzimático
- Durante el embarazo o la lactancia
- Cuando esté contraindicado por el fabricante, por ejemplo, algunos fabricantes recomiendan no usar apósitos de plata durante la resonancia magnética (RM), en o cerca de zonas corporales sometidas a radioterapia.
- El uso de productos y apósitos con plata deben usarse con limitación en úlceras de pie diabético en lechos con tejido de granulación por el probado efecto de destrucción de fibroblastos in vitro.
- Los residuos procedentes de apósitos no se deben tirar al medio ambiente. Estos residuos representan el tercer puesto de contaminantes de nanopartículas de plata en el mundo. Sería conveniente apartar estos residuos del resto de materiales utilizados en las curas.
Los apósitos antimicrobianos de plata en los últimos años se están utilizando en gran proporción, su uso debe seguir unas pautas de indicación concretas. Uno de los defectos que generalmente se comente en su utilización es su mantenimiento durante largo tiempo (meses). Se recomienda usar inicialmente los apósitos antimicrobianos durante dos semanas y luego hacer una nueva evaluación de la herida, del paciente y del tratamiento. Si la herida ha mejorado y los signos y síntomas de infección de la herida han desaparecido se debe retirar el apósito de plata y cambiar por otro apósito no antimicrobiano24
